Blogreeks Anders verantwoorden: Annemarie van Dalen

Weblogbericht | 04-12-2018 | Annemarie van Dalen

Wie houden we hier nu voor de gek?

Zorginstituut Nederland hanteert een ‘transparantiekalender’ die per sector een overzicht geeft van de kwaliteitsindicatoren waarover verantwoording afgelegd moet worden. Neem bijvoorbeeld de verpleeghuiszorg. Een van de 79 indicatoren en sub-indicatoren daar is “Percentage cliënten –met een ZZP V&V indicatie met behandeling- waarbij een formele medicatiereview heeft plaatsgevonden in het bijzijn van een zorgmedewerker die medicijnen aan de cliënt verstrekt”. Om deze gegevens en die van de overige, soortgelijke 78 indicatoren, jaarlijks uit de systemen te kunnen halen moeten zorgverleners deze dagelijks registreren. Niet aanleveren van de gegevens leidt tot een bestuurlijke boete.

Ondanks de vele experimenten als Regelvrije Zorg, Het Roer Moet Om, (Ont)Regel de Zorg en het actieplan dat VWS heeft opgesteld om de overbodige bureaucratie aan te pakken neemt de verantwoordingslast nog steeds toe. Tot frustratie van bestuurders, professionals en cliënten. Tot zover niets nieuws. Het ontbreekt de betrokkenen niet aan de bereidheid om verantwoording af te leggen. Het gaat erom dat werkers en cliënten de wijze waarop verantwoording gevraagd wordt niet als betekenisvol ervaren voor het bieden van goede zorg. De menselijke factor ontbreekt. Kwaliteit van zorg wordt geleverd in de interactie tussen cliënt en zorgverlener. En ja, ‘het veld’ ontwikkelt ook alternatieven. Zowel binnen als buiten de experimenten. Deze worden op het schild gehesen en geroemd om de plek die de dialoog tussen cliënt en zorgverlener inneemt. En om de aangrijpingspunten die dit biedt om daadwerkelijk te leren en te verbeteren. Echter, ze vervangen of verrijken de vigerende verantwoordingseisen niet.

Dit is een typisch voorbeeld van structureel conflict. Beleid gericht op het verminderen van verantwoordingsdruk is nu een verzameling van wenselijkheden die niet vertaald wordt in keuzes en de daarbij behorende consequenties. Men zegt het een en doet iets anders. Wie houden we hier nu voor de gek? We slingeren heen en weer rond een vast punt en ondertussen blijft de bestaande situatie in stand. We willen ‘terug naar de bedoeling’, ‘doen wat nodig is’, ‘ruimte voor de professional’ en ‘de leefwereld’ van cliënten centraal stellen. Maar we omarmen niet de waarden en werkwijze die daarbij horen. Dat is het probleem. Objectiviteit, meetbaarheid en cijfermatige vergelijkbaarheid blijven dominant. Het gaat dus niet alleen om minder verantwoorden maar vooral om anders verantwoorden. Een nieuw verantwoordingsperspectief zal recht moeten doen aan de meervoudigheid van het werk in de gezondheidszorg en van brede opvattingen over goede zorg.

Wanneer we de filosoof Ken Wilber losjes volgen kunnen we drie domeinen van de zorgwerkelijkheid onderscheiden met elk eigen waarden, waarheden en bijhorende ‘meet’ methoden. Het objectieve domein, het intersubjectieve domein en het subjectieve domein. In het objectieve domein gaat het om het zichtbare, dat wat je kunt tellen, meten en vergelijken. Bijvoorbeeld het aantal vierkante meters van een woning, opleidingsniveau van zorgverleners, aanwezigheid van een zorgplan, het aantal valincidenten, geregistreerde medicijnfouten, etcetera.

De relatie tussen cliënt en zorgverlener maakt onderdeel uit van het intersubjectieve domein. Daar gaat het over contact, gezien en gehoord worden, onderlinge verstandhouding en aard van de bejegening. Hier staat communicatief handelen centraal. Door interactie met anderen geef je betekenis aan je eigen handelen en aan wie je bent als persoon. Dit handelen is in essentie onvoorspelbaar en onbeheersbaar. Je kunt immers niet op voorhand aangeven hoe er op je handelen wordt gereageerd, wat eruit ontstaat, welke betekenis eraan wordt gegeven en je kunt je handelen niet terugdraaien. Niet tellen en meetbaarheid zijn hier de methode en waarde maar dialoog, verkennen van uiteenlopende opvattingen en ervaringen, integriteit en de bereidheid interactie te willen verbeteren. In het subjectieve domein tenslotte, gaat het om de individuele beleving, het innerlijke, dat wat een gevoelige snaar raakt en bijdraagt aan een goed leven. Persoonlijke wensen, dromen, ideeën, verlangens. In dit domein is geen universele waarheid, slechts de waarachtigheid en het vertrouwen van de persoon om zijn of haar binnenwereld te (kunnen) delen in gesprek met een ander.

Meervoudige verantwoording van goede zorg betreft het totaal van deze drie domeinen. Deze staan niet op zichzelf, maar vormen in wisselwerking met elkaar een geheel. In onze hedendaagse samenleving kennen we objectiviteit een groter belang toe. Voor een nieuw verantwoordingsperspectief zullen we subjectiviteit moeten erkennen en herwaarderen als onlosmakelijk onderdeel van goede zorg en een goed leven. En daarmee ook de broosheid, de onvoorspelbaarheid en het niet-telbaarheid ervan. Meervoudige verantwoording betekent dan: op een eenvoudige en werkbare manier inzicht geven in het eigen doen en laten, in het objectieve, subjectieve en intersubjectieve domein. Alleen dan zal verantwoording niet alleen betekenisvol zijn voor systeempartijen maar ook voor zorgverleners en cliënten.

Over de auteur

Annemarie van Dalen is organisatieantropoloog en promoveerde in 2012 op het proefschrift Zorgvernieuwing - over anders besturen en organiseren. Annemarie is bestuurder van Odion en toezichthouder bij Verslavingszorg Noord Nederland, Amstelring en Stichting Ouder en Kindteams Amsterdam.

Vergroot afbeelding

Alle blogs in de reeks Anders Verantwoorden